兩年前的12月25日江蘇省宿遷市的一家水泥廠內(nèi)曾發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成2人死亡。直接經(jīng)濟(jì)損失約310萬元。這一起發(fā)生在日常檢修中的事故，給整個(gè)水泥行業(yè)敲響了警鐘。
又到檢修季，水泥人網(wǎng)小編提醒
各位水泥人師傅
謹(jǐn)記教訓(xùn)!安全檢修!
宿遷市楚王水泥有限公司
“12.25”機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告
2016年12月25日15時(shí)30分，宿遷市楚王水泥有限公司發(fā)生1起致2人死亡的一般生產(chǎn)安全事故。接到報(bào)警后，區(qū)有關(guān)部門迅速趕赴事發(fā)現(xiàn)場并按時(shí)逐級(jí)上報(bào)事故情況，區(qū)政府立即成立由公安、安監(jiān)、工會(huì)、環(huán)保、住建、監(jiān)察、檢察(邀請(qǐng))7部門組成的宿城區(qū)政府“12.25”事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作，同時(shí)聘請(qǐng)專家參與調(diào)查。
事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，深入開展事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：
一、企業(yè)基本情況
宿遷市楚王水泥有限公司位于宿城區(qū)雙莊鎮(zhèn)陸劉居委會(huì)四組，大運(yùn)河二道防線北側(cè)，占地面積約50畝，建于1985年，采用立窯燒制工藝，年生產(chǎn)普通硅酸鹽水泥24萬噸，2011年該公司對(duì)生產(chǎn)設(shè)備進(jìn)行技改，采用半自動(dòng)化粉磨工藝,工人30余人。2014年12月該公司法人代表變更為宋文淵。2014年12月31日，因該企業(yè)未辦理環(huán)保審批手續(xù)，市環(huán)保局對(duì)其作出責(zé)令停止生產(chǎn)并處罰款20萬元的決定，在停產(chǎn)期間至事故發(fā)生前宿城環(huán)保分局多次會(huì)同屬地雙莊鎮(zhèn)政府對(duì)該企業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場檢查，均未發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
2016年12月25日下午，該企業(yè)生產(chǎn)負(fù)責(zé)人田思抗(男,39歲，山東棗莊人，身份證：370402197702274912)帶領(lǐng)4名工人孟慶利(男，37歲，山東棗莊人，身份證：370406197902203612)、于海、徐興全、劉有龍(裝載機(jī)駕駛員)對(duì)水泥球磨機(jī)進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，將鋼球裝填進(jìn)球磨機(jī)內(nèi)。由于裝填洞口離地面約2.5米高，工人站在地面上無法裝填，現(xiàn)場負(fù)責(zé)人田思抗和4名工人就使用裝載機(jī)作為升降平臺(tái)實(shí)施作業(yè)，工人于海、徐興全二人先將鋼球鏟到裝載機(jī)的料斗內(nèi)，此后田思抗、孟慶利二人站在料斗里，駕駛員劉有龍?jiān)诓倏剀囕v舉升料斗調(diào)整位置時(shí)發(fā)動(dòng)機(jī)轉(zhuǎn)速失速，導(dǎo)致車輛突然向前躥動(dòng)，站在料斗內(nèi)的田思抗、孟慶利二人因車輛向前躥動(dòng)被撞擊到球磨機(jī)上，劉有龍發(fā)現(xiàn)異常后迅速倒車并將料斗落下，發(fā)現(xiàn)田思抗、孟慶利已不能說話?，F(xiàn)場工人立即拔打120急救電話并將二人送至宿遷市第一人民醫(yī)院救治，經(jīng)搶救無效死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
本起事故造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約310萬元。
四、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定
(一)直接原因
本起事故的直接原因是生產(chǎn)負(fù)責(zé)人違章指揮和工人違章作業(yè)所造成的。生產(chǎn)負(fù)責(zé)人田思抗及裝載機(jī)駕駛員劉有龍均嚴(yán)重違反了《裝載機(jī)安全操作規(guī)程》(企業(yè)自制規(guī)范)中料斗內(nèi)嚴(yán)禁載人的規(guī)定。
(二)間接原因
1、從業(yè)人員安全生產(chǎn)知識(shí)培訓(xùn)不到位。宿遷市楚王水泥有限公司未按照《安全生產(chǎn)法》第二十四條、二十五條的規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)知識(shí)教育和培訓(xùn)。
2、安全管理制度不健全。宿遷市楚王水泥有限公司未按照《安全生產(chǎn)法》的規(guī)定建立健全各類安全管理制度及安全操作規(guī)程。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查，認(rèn)定本起事故是一起因違章指揮、違章作業(yè)所造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任相關(guān)人員的處理建議
1、宿遷市楚王水泥有限公司。該公司未按照《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定》(國家安監(jiān)總局第63號(hào)令)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)知識(shí)教育和培訓(xùn);未建立健全各類安全生產(chǎn)規(guī)章制度并落實(shí)到位，在對(duì)機(jī)械設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)工作中違章指揮、違章作業(yè)導(dǎo)致本起事故的發(fā)生，應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)有責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)相關(guān)法律的規(guī)定予以行政處罰。
2、田思抗。其作為宿遷市楚王水泥有限公司的現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，在組織工人進(jìn)行機(jī)械設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)時(shí)違章指揮，應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)有直接管理責(zé)任，鑒于其在本起事故中死亡，不再追究其相關(guān)責(zé)任。
3、宋文淵，中共黨員。其作為該公司的法人代表，未能按照《安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定履行安全管理職責(zé)，應(yīng)對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于其組織關(guān)系不在我區(qū)，對(duì)其黨內(nèi)處理建議由其組織關(guān)系所在地依據(jù)相關(guān)規(guī)定予以處理。對(duì)其行政處罰建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)相關(guān)法律的規(guī)定予以處理。
4、田家啟，中共黨員。其作為該公司實(shí)際投資人，在公司停產(chǎn)期間未能按照《安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定履行安全管理職責(zé)，應(yīng)對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于其組織關(guān)系不在我區(qū)，對(duì)其黨內(nèi)處理建議由其組織關(guān)系所在地依據(jù)相關(guān)規(guī)定予以處理。對(duì)其行政處罰建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)相關(guān)法律的規(guī)定予以處理。
5、劉有龍。其作為裝載機(jī)駕駛員，嚴(yán)重違反裝載機(jī)安全操作規(guī)程，應(yīng)對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在操作前曾向現(xiàn)場負(fù)責(zé)人田思抗提出不能載人，是田思抗指揮其操作的，主觀上不屬于故意違章，建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)相關(guān)法律的規(guī)定予以處理。
六、事故防范和整改措施
1、加強(qiáng)安全生產(chǎn)知識(shí)培訓(xùn)和教育。宿遷市楚王水泥有限公司應(yīng)認(rèn)真吸取本起事故教訓(xùn)，對(duì)全體從業(yè)人員應(yīng)嚴(yán)格按照《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定》(國家安監(jiān)總局第63號(hào)令)的要求進(jìn)行安全生產(chǎn)知識(shí)教育和培訓(xùn)，未經(jīng)安全培訓(xùn)合格的不得上崗作業(yè)。
2、建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度。宿遷市楚王水泥有限公司應(yīng)按照《安全生產(chǎn)法》的規(guī)定建立各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度及崗位安全操作規(guī)程并嚴(yán)格落實(shí)到位。杜絕“三違”現(xiàn)象，減少和避免生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。
3、加強(qiáng)停產(chǎn)期間安全生產(chǎn)管理。宿遷市楚王水泥有限公司在未經(jīng)相關(guān)行業(yè)管理部門驗(yàn)收后不得私自生產(chǎn)，在停產(chǎn)期間應(yīng)關(guān)掉電源;加強(qiáng)對(duì)廠區(qū)臨邊洞口、有限空間的安全防護(hù)管理，嚴(yán)禁非工作人員進(jìn)入廠區(qū);對(duì)機(jī)械設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度及崗位操作規(guī)程，并派專人在現(xiàn)場指揮，發(fā)現(xiàn)事故隱患立即予以消除，確保安全生產(chǎn)。
宿城區(qū)政府“12.25”事故調(diào)查組
2017年3月10日
來源：宿遷市宿城區(qū)人民政府官網(wǎng)