死者曾紀(jì)梅，男，53歲，龍南縣渡江鎮(zhèn)蓮塘村人，配料操作員，再次到蓮塘新型建材廠(chǎng)上班僅半個(gè)月。
事故的發(fā)生及搶救經(jīng)過(guò)：
2018年1月16日下午 13：00左右，蓮塘兄弟新型建材廠(chǎng)當(dāng)班所有工人分別到達(dá)各自的工作崗位開(kāi)始上班。
13:35分左右，配水工肖素英發(fā)現(xiàn)制磚流水線(xiàn)一級(jí)攪拌機(jī)里沒(méi)有泥料后，就立即關(guān)掉了輸送帶電源，然后肖素英看到破碎進(jìn)料口(老虎口)堵滿(mǎn)了泥料，就叫喊配料員曾紀(jì)梅關(guān)閉供料箱，但沒(méi)有應(yīng)答，肖素英就到半成品車(chē)間找到機(jī)修工張人龍說(shuō)明情況。
13:40分左右，鏟車(chē)司機(jī)曾志雄也發(fā)現(xiàn)破碎機(jī)進(jìn)料口(老虎口)的泥料滿(mǎn)了，卻不見(jiàn)曾紀(jì)梅。曾志雄立刻從鏟車(chē)上跳下來(lái)關(guān)閉了破碎機(jī)配電箱的所有工作電源，然后到附近四處尋找曾紀(jì)梅，都沒(méi)有看到曾紀(jì)梅，曾志雄找到機(jī)修工張人龍?jiān)儐?wèn)有沒(méi)有看到曾紀(jì)梅，張人龍問(wèn)曾志雄“曾紀(jì)梅是不是上廁所去了”，曾志雄說(shuō)“沒(méi)有去，如果他去上廁所都會(huì)向我打招呼”，張人龍立刻反應(yīng)說(shuō)“有沒(méi)有溜下老虎口”。
然后立刻帶領(lǐng)其他工人拿上鐵鍬、鏟子到破碎機(jī)進(jìn)料口旁清理泥料，清理了大約7分鐘左右，就發(fā)現(xiàn)了曾紀(jì)梅的帽子(黑白色鴨舌帽)，把帽子拿開(kāi)后，就看到了曾紀(jì)梅。
張人龍立刻跑到廠(chǎng)辦公室向劉愛(ài)雄報(bào)告，得到報(bào)告后廠(chǎng)長(zhǎng)曾智勇和劉愛(ài)雄一同趕到事故現(xiàn)場(chǎng)察看，曾智勇立即撥打了“120”急救電話(huà)和“110”報(bào)警電話(huà)，并向渡江鎮(zhèn)、縣安監(jiān)局進(jìn)行了報(bào)告。
接到事故報(bào)告后，14:30分，縣安監(jiān)局、縣公安局、縣工信局、渡江鎮(zhèn)政府、渡江鎮(zhèn)派出所等單位領(lǐng)導(dǎo)立即趕到事故現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展救援，與此同時(shí)，“120”救護(hù)車(chē)趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，醫(yī)護(hù)人員第一時(shí)間對(duì)曾紀(jì)梅進(jìn)行了診斷，診斷后醫(yī)生宣布曾紀(jì)梅已經(jīng)死亡。事故調(diào)查報(bào)告全文如下：
龍南縣蓮塘兄弟新型建材廠(chǎng)“2018.1.16”
物體打擊事故調(diào)查報(bào)告
2018年1月16日下午13時(shí)40分左右，龍南縣蓮塘兄弟新型建材廠(chǎng)發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院第493號(hào)令)規(guī)定，龍南縣人民政府下達(dá)抄告單(龍府辦抄字〔2018〕12號(hào))，由縣安監(jiān)局牽頭，會(huì)同縣公安局、縣總工會(huì)、縣人保局、縣工信局、渡江鎮(zhèn)政府、并邀請(qǐng)縣檢察院，組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查，查閱資料，技術(shù)分析，詢(xún)問(wèn)有關(guān)證人和當(dāng)事人等工作，已查明事故原因，分清事故責(zé)任，并提出了對(duì)事故責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人員的處理意見(jiàn)。
一、事故發(fā)生單位概況
龍南縣蓮塘兄弟新型建材廠(chǎng)，位于龍南縣渡江鎮(zhèn)蓮塘村，成立于2006年，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為：91360727L133448798D ,法人代表劉鴻基。該廠(chǎng)有龍南縣礦產(chǎn)資源管理局核發(fā)的《采礦許可證》(證號(hào)：C3607272010127130089341)，有效期至2018年7月21日,開(kāi)采磚瓦用頁(yè)巖，年生產(chǎn)規(guī)模5萬(wàn)噸。
二、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過(guò)
2018年1月16日下午 13：00左右，蓮塘兄弟新型建材廠(chǎng)當(dāng)班所有工人分別到達(dá)各自的工作崗位開(kāi)始上班。13:35分左右，配水工肖素英發(fā)現(xiàn)制磚流水線(xiàn)一級(jí)攪拌機(jī)里沒(méi)有泥料后，就立即關(guān)掉了輸送帶電源，然后肖素英看到破碎進(jìn)料口(老虎口)堵滿(mǎn)了泥料，就叫喊配料員曾紀(jì)梅關(guān)閉供料箱，但沒(méi)有應(yīng)答，肖素英就到半成品車(chē)間找到機(jī)修工張人龍說(shuō)明情況。13:40分左右，鏟車(chē)司機(jī)曾志雄也發(fā)現(xiàn)破碎機(jī)進(jìn)料口(老虎口)的泥料滿(mǎn)了，卻不見(jiàn)曾紀(jì)梅。曾志雄立刻從鏟車(chē)上跳下來(lái)關(guān)閉了破碎機(jī)配電箱的所有工作電源，然后到附近四處尋找曾紀(jì)梅，都沒(méi)有看到曾紀(jì)梅，曾志雄找到機(jī)修工張人龍?jiān)儐?wèn)有沒(méi)有看到曾紀(jì)梅，張人龍問(wèn)曾志雄“曾紀(jì)梅是不是上廁所去了”，曾志雄說(shuō)“沒(méi)有去，如果他去上廁所都會(huì)向我打招呼”，張人龍立刻反應(yīng)說(shuō)“有沒(méi)有溜下老虎口”。然后立刻帶領(lǐng)其他工人拿上鐵鍬、鏟子到破碎機(jī)進(jìn)料口旁清理泥料，清理了大約7分鐘左右，就發(fā)現(xiàn)了曾紀(jì)梅的帽子(黑白色鴨舌帽)，把帽子拿開(kāi)后，就看到了曾紀(jì)梅。張人龍立刻跑到廠(chǎng)辦公室向劉愛(ài)雄報(bào)告，得到報(bào)告后廠(chǎng)長(zhǎng)曾智勇和劉愛(ài)雄一同趕到事故現(xiàn)場(chǎng)察看，曾智勇立即撥打了“120”急救電話(huà)和“110”報(bào)警電話(huà)，并向渡江鎮(zhèn)、縣安監(jiān)局進(jìn)行了報(bào)告。接到事故報(bào)告后，14:30分，縣安監(jiān)局、縣公安局、縣工信局、渡江鎮(zhèn)政府、渡江鎮(zhèn)派出所等單位領(lǐng)導(dǎo)立即趕到事故現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展救援，與此同時(shí)，“120”救護(hù)車(chē)趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，醫(yī)護(hù)人員第一時(shí)間對(duì)曾紀(jì)梅進(jìn)行了診斷，診斷后醫(yī)生宣布曾紀(jì)梅已經(jīng)死亡。
隨后，縣安監(jiān)局、縣公安局等單位人員對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘查。
經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，事故現(xiàn)場(chǎng)為泥與煤的配料場(chǎng)所，中間是破碎機(jī)，右側(cè)(東面)為泥土輸送料箱，左側(cè)(西面)是煤輸送帶，兩側(cè)同時(shí)向破碎機(jī)輸送泥土和煤。破碎機(jī)的老虎口長(zhǎng)約70CM、寬約34CM，老虎口上面為漏斗箱高約1.7M，上口大小約為1.2M*1.5M。右側(cè)的泥土由1M寬的輸送帶輸送到漏斗箱，輸送帶上方泥土堆積高度1.0M-1.5M，輸送泥土的速度為每5分鐘1.5-2.0立方。泥土為頁(yè)巖，夾雜有0.5M-1.2M大小不等的石塊。
漏斗箱南側(cè)為地坑，寬1.5-2.0M、深0.5-1.0M，斜坡?tīng)睿乜幼髠?cè)(西面)為1.0M寬的工作平臺(tái)，平臺(tái)左邊為開(kāi)關(guān)板，裝有操作泥土和煤輸送機(jī)的控制開(kāi)關(guān)。配料場(chǎng)的南邊山腳為取土堆料場(chǎng)，由鏟車(chē)將泥土鏟運(yùn)到料箱，再由輸送帶送入漏斗箱由破碎機(jī)破碎。
自發(fā)現(xiàn)攪拌機(jī)沒(méi)有泥料、破碎機(jī)停機(jī)時(shí)，老虎口上方漏斗箱已堆滿(mǎn)泥土約2.0立方。從漏斗下面破碎機(jī)旁邊清理泥土后，配料員曾紀(jì)梅倒臥在老虎口上，頭靠破碎機(jī)(朝北)、仰狀，臂靠漏斗壁(朝南)，腳朝上，身體上面有一塊大小約0.8M*0.6M*0.25M的石塊壓著，還有1根鋼釬(長(zhǎng)約1.5M)、橫在石塊旁邊，身體下面的老虎口里面是空的，沒(méi)有泥土。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
(一)事故造成1人死亡，死者曾紀(jì)梅，男，53歲，龍南縣渡江鎮(zhèn)蓮塘村人，配料操作員，再次到蓮塘新型建材廠(chǎng)上班僅半個(gè)月。
(二)事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失110萬(wàn)元。
四、事故發(fā)生的原因及事故性質(zhì)
經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查和調(diào)查分析：2018年1月16日下午13：30分左右，蓮塘兄弟新型建材廠(chǎng)的輸送料箱在向破碎機(jī)正常輸送原料泥土過(guò)程中，配料員曾紀(jì)梅在沒(méi)有專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)的情況下，未先關(guān)掉正在運(yùn)行的破碎機(jī)和輸送帶，冒險(xiǎn)進(jìn)入破碎機(jī)進(jìn)料口進(jìn)行作業(yè)，被從右側(cè)(東面)的泥土輸送料箱滾落下來(lái)的大石塊(頁(yè)巖)擊中昏倒后，又被輸送料箱繼續(xù)輸送過(guò)來(lái)的泥土掩埋致死。
(一)直接原因
輸送料箱在向破碎機(jī)進(jìn)料口正常輸送原料泥土的過(guò)程中，作業(yè)人員冒險(xiǎn)進(jìn)入破碎機(jī)進(jìn)料口作業(yè)，被泥土中的大石塊擊中昏倒后，又被繼續(xù)輸送過(guò)來(lái)的泥土掩埋，是發(fā)生事故的直接原因。
(二)間接原因
1.作業(yè)人員在進(jìn)入破碎機(jī)進(jìn)料口進(jìn)行處置作業(yè)時(shí)，未先停止原料輸送帶的運(yùn)行，是發(fā)生事故的主要原因。
2.作業(yè)人員在進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域的進(jìn)料口進(jìn)行作業(yè)時(shí)，未安排專(zhuān)門(mén)人員在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，是發(fā)生事故的重要原因。
3.未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制和崗位操作規(guī)程，各崗位安全職責(zé)不明確，作業(yè)人員無(wú)章可循、隨意作業(yè)，憑主觀(guān)臆想作業(yè)。
4.安全管理不到位，安全管理人員未對(duì)本單位的安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止違章作業(yè)現(xiàn)象。
5.安全教育培訓(xùn)不到位，未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，從業(yè)人員不熟悉崗位操作規(guī)程，習(xí)慣性違章作業(yè)普遍。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故性質(zhì)為一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故，事故類(lèi)別為物體打擊。
五、事故責(zé)任的認(rèn)定和事故責(zé)任者的處理建議
(一)曾紀(jì)梅，蓮塘兄弟新型建材廠(chǎng)配料員，安全意識(shí)淡薄，違章冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域的進(jìn)料口內(nèi)進(jìn)行作業(yè)，對(duì)本次事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于曾紀(jì)梅在事故中死亡，免于追究。
(二)劉愛(ài)雄，蓮塘兄弟新型建材廠(chǎng)安全員。現(xiàn)場(chǎng)安全檢查不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除安全生產(chǎn)事故隱患，未制止和糾正從業(yè)人員違章冒險(xiǎn)作業(yè)行為。建議縣安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，暫?；蛘叱蜂N(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格;對(duì)其給予暫停并撤銷(xiāo)安全生產(chǎn)管理資格的行政處罰。
(三)曾智勇，蓮塘兄弟新型建材廠(chǎng)廠(chǎng)長(zhǎng)。是蓮塘兄弟新型建材廠(chǎng)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，督促檢查安全生產(chǎn)工作不到位，沒(méi)有及時(shí)消除安全生產(chǎn)事故隱患。建議縣安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項(xiàng)：發(fā)生一般事故的，處上一年年收入30%的罰款的規(guī)定;對(duì)其給予處上年年收入36000元30%罰款，即12000元的行政處罰。
(四)龍南縣蓮塘兄弟新型建材廠(chǎng)，主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全設(shè)施投入不足，安全管理不到位，日常安全檢查和安全教育培訓(xùn)不到位，職工安全意識(shí)淡薄，從業(yè)人員違反安全操作規(guī)程違章冒險(xiǎn)作業(yè)，安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不完善。建議縣安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項(xiàng)：發(fā)生一般事故的，處二十萬(wàn)元以上五十萬(wàn)元以下的罰款的規(guī)定;對(duì)其給予罰款二十萬(wàn)元的行政處罰。
六、事故防范和整改措施
(一)嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，制定完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，履行安全生產(chǎn)工作職責(zé);加大安全生產(chǎn)投入，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)安全技術(shù)防范措施和安全防護(hù)設(shè)施，具備安全生產(chǎn)法律法規(guī)、國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的安全生產(chǎn)條件。
(二)加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，提高安全管理人員、從業(yè)人員的安全意識(shí)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，堅(jiān)決杜絕“三違”現(xiàn)象。
(三)加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，安全管理人員應(yīng)對(duì)本單位生產(chǎn)安全狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患，檢查及處理情況應(yīng)記錄在案。督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格遵守企業(yè)規(guī)章制度和正確佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品，嚴(yán)格按規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)。作業(yè)人員在進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)時(shí)，應(yīng)當(dāng)安排專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)。
龍南縣蓮塘兄弟新型建材廠(chǎng)“2018.1.16”
物體打擊事故調(diào)查組
2018年2月26日
來(lái)源：龍南縣人民政府