事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)的規(guī)定，成立了以區(qū)安監(jiān)局、區(qū)公安局、區(qū)總工會、區(qū)城鄉(xiāng)建委、萬州經(jīng)開區(qū)安監(jiān)局等單位及相關(guān)專家組成的事故調(diào)查組。調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，認(rèn)真開展了調(diào)查取證工作，現(xiàn)查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，提出了對責(zé)任單位和相關(guān)責(zé)任人的處理及事故整改措施建議，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：
一、基本情況
(一)事故單位情況
重慶市萬州區(qū)奧克水泥制品有限公司(以下簡稱：奧克公司)成立于1996年5月15日，由重慶市工商行政管理局萬州區(qū)分局核發(fā)《營業(yè)執(zhí)照》，統(tǒng)一社會信用代碼：91500101207933270H;法定代表人：何偉;住所：重慶市萬州經(jīng)開區(qū)鹽化園，公司注冊資本：貳仟萬元整;經(jīng)營范圍：生產(chǎn)、銷售建筑材料、水泥制品(憑相關(guān)資質(zhì)證執(zhí)業(yè));營業(yè)期限：1996年5月15日至永久;由重慶市萬州區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)委員會核發(fā)《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，證書編號：D350009626，資質(zhì)類別及等級為：專業(yè)承包預(yù)拌混凝土不分等級;有效期：2021年1月12日。公司設(shè)置有總經(jīng)理1名、副經(jīng)理4名，下設(shè)行政部、財務(wù)部、經(jīng)營部、生產(chǎn)安全部、實驗室等，現(xiàn)有員工86名，其中管理人員12名，取得中、高級職稱的10余名。
奧克公司是萬州區(qū)政府招商引資規(guī)模以上企業(yè)，公司生產(chǎn)地點原址在萬州區(qū)廈門大道168號，2014年底經(jīng)萬州區(qū)人民政府批準(zhǔn)，搬遷到萬州經(jīng)開區(qū)鹽化園。占地22392平方米，土建部分由重慶市萬州區(qū)工業(yè)設(shè)計院設(shè)計，重慶平祥建筑工程有限公司施工，攪拌系統(tǒng)機電設(shè)備由“三一重工”提供和安裝。2015年11月20日通過建材類《企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化》三級復(fù)評。攪拌場有HZS攪拌站兩臺套，300噸的水泥罐6個、粉煤灰罐2個，配套有專項實驗室和標(biāo)準(zhǔn)養(yǎng)護室等。年產(chǎn)100萬立方米設(shè)計生產(chǎn)能力。2017年1月試生產(chǎn)，2017年7月正式生產(chǎn)。
(二)事故現(xiàn)場情況
事故現(xiàn)場位于重慶市萬州經(jīng)開區(qū)鹽化園(龍都街道九龍村7組)奧克公司混凝土攪拌場內(nèi)，原料倉庫建在攪拌場東面，占地3000平方米左右，設(shè)置料倉10個，事發(fā)點在料場2號站第8號河沙料倉內(nèi)，料倉地平面下長3.7米、寬3.7米、深2.184米，底部中間金屬設(shè)置的濾料格柵呈正方形，長2米，每格柵中心距長0.36米、寬0.12米。料倉地面上三面用混凝土擋墻而成，高3.2米，三面內(nèi)側(cè)清晰可見有被河沙浸濕的痕跡，痕跡最高處離地面高2.2米，一面敞口為進料口，料倉里有河沙5立方左右，上面有人為翻動的痕跡(據(jù)現(xiàn)場目擊證人講當(dāng)時為施救而致)。在料倉內(nèi)側(cè)有一根鐵管斜插在金屬格柵里，外露部分管長1.8米、直徑0.02米。在進料口地面上堆砌的河沙高約0.5米、寬約3米、長約15米。在堆砌的河沙一側(cè)有一個可以伸縮的鋁合金樓梯，樓梯寬0.4米。據(jù)現(xiàn)場目擊證人講，發(fā)現(xiàn)程宏川時，混凝土攪拌場還在繼續(xù)作業(yè)，程宏川掩埋在第8號河沙料倉中部窒息而亡，頭部露在外面，略下傾，但頭發(fā)和臉部可見遺留的河沙。
(三)人員傷亡情況
程宏川，41歲，男，奧克公司作業(yè)人員，身份證號：512201197602192216，住址：重慶市萬州區(qū)龍都大道447號，在事故中死亡。
二、事故經(jīng)過及事故救援情況
2018年1月11日早上6點多，奧克公司普工作業(yè)人員程宏川和郭榮(料倉作業(yè)人員共4人，兩人一班分兩班作業(yè))按照下料時間要求趕到公司上班(上班時間不固定，按生產(chǎn)要求確定時間，當(dāng)天是早上7點)，他們主要工作是負(fù)責(zé)抽水、原料倉庫的清潔(打掃衛(wèi)生)、清理料倉里的編織袋(船上用于擋砂的口袋)、查看料倉進料情況和料口的疏通等。上午10點多鐘，程宏川和郭榮在料倉等3號和8號料倉的打料完成后(前一天遺留的砂石)，就對兩個料倉的雜物進行了清理，清理完后，運輸河沙的自卸車先后又往8號料倉倒了兩車河沙(總計約110噸，約60立方，此時堆集的河沙頂部高出料倉地平面約2.2米)。大約上午10時50分左右，料倉操作室操作員發(fā)現(xiàn)8號料倉下料不暢，就用對講機通知程宏川和郭榮，要求立即進行處理,程宏川拿著一根鐵釬(長3.3米、直徑0.02米)直接站到料倉沙堆上(未在沙堆上放置樓梯)往下戳，戳了一些后，郭榮就下到料倉的下面用木棒敲打進料斗斗壁，敲打了一會后，大約11時20分左右郭榮離開，去做另外的工作。11時50分左右，8號料倉里的河沙忽然往下坍塌，站在料倉沙堆上面戳沙的程宏川，隨坍塌的河沙下沉后被河沙掩埋(此時現(xiàn)場無其他作業(yè)人員和管理人員)。
12時10分左右，在公司食堂吃飯的機修工王衡文和郭榮接到料倉操作室操作員通知說：“河沙倉又堵塞了，程宏川聯(lián)系不上”，就趕到8號料倉查看，他們看見程宏川除頭部外整個身子被掩埋在8號料倉的河沙中，頭發(fā)和臉上粘有河沙，王衡文和郭榮見此情況和其他趕到現(xiàn)場的人員立即對程宏川展開施救，并電話通知調(diào)度室。119、120及公司領(lǐng)導(dǎo)接到報告后也相繼趕到現(xiàn)場參加施救。12時50分左右，程宏川被施救出來，120現(xiàn)場對其進行搶救后宣布搶救無效死亡。程宏川因搶救無效死亡，事故單位立即與死者家屬協(xié)商善后賠償事宜，達(dá)成善后賠償協(xié)議，一次性賠償死者家屬205萬元，未造成社會不穩(wěn)定。
三、事故原因及事故性質(zhì)
(一)直接原因
根據(jù)調(diào)查組對事故現(xiàn)場的勘驗和調(diào)查取證分析認(rèn)為，作業(yè)人員程宏川獨自一人在沒有防護的情況下，站在料倉沙堆上部用鐵釬捅河沙，引發(fā)河沙坍塌，其隨河沙下沉，坍塌河沙將其掩埋，致使其窒息死亡，是本次事故發(fā)生的直接原因。
(二)間接原因
1.奧克公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，主要表現(xiàn)為：
(1)安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位，未進行相應(yīng)的考核。公司雖然制定了各崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，但未認(rèn)真落實，未層層簽訂安全目標(biāo)責(zé)任書，也未納入考核。安全責(zé)任制不落實，致使管理人員、作業(yè)人員安全責(zé)任意識差。
(2)安全教育培訓(xùn)制度落實不到位，安全交底和班前活動未有效開展。公司《安全、職業(yè)健康教育培訓(xùn)制度》第3.1條對新進公司員工三級安全教育程序、學(xué)時等作了明確規(guī)定，但經(jīng)查閱公司安全管理臺賬和詢問部分作業(yè)人員反映，三級安全教育只是公司級開展了，部門和班組未進行，同時安全交底和班前活動也只是有時生產(chǎn)安全部負(fù)責(zé)人在口頭上交待一下，未見相關(guān)記錄，事發(fā)當(dāng)天就未開展班前活動。公司安全教育培訓(xùn)、安全交底和班前活動落實不到位，致使作業(yè)人員安全意識淡薄，違規(guī)作業(yè)。
(3)現(xiàn)場安全管理不力，作業(yè)現(xiàn)場安全防護不到位，對存在的安全隱患未及時進行排查和整改。一是公司原料倉設(shè)置10個，1、2站各5個，原料倉有不同級配的碎石和河沙，每個倉外觀尺寸一樣，三面為混凝土擋墻，一面敞口，地平面據(jù)料口底部約2.1米高，但敞口處未設(shè)置平面防護;二是據(jù)現(xiàn)場作業(yè)人員反映，河沙倉的料口因為河沙含泥和水分的原因容易發(fā)生堵塞，一旦堵塞，只能采取人工鋼釬戳和敲打料倉壁的方式進行疏通，之前也曾發(fā)生過戳沙過程中河沙坍塌作業(yè)人員隨河沙落于料倉里(未造成人員傷亡)的情況，但這種安全隱患公司未及時進行排查，也未制定有針對性的安全防護措施，及時整改;二是根據(jù)公司《生產(chǎn)輔助工安全操作規(guī)程》第4條明確規(guī)定，料斗倉進行清理或清於作業(yè)過程中必須有兩人在場，同時公司還要求(據(jù)公司管理人員和作業(yè)人員口述)河沙疏通時作業(yè)人員不能直接站在河沙上作業(yè)，只能站在料倉外或樓梯搭在河沙上作業(yè)人員站在樓梯上作業(yè)，但據(jù)了解事發(fā)時，原料倉只有程宏川一人在作業(yè)，且他用鋼釬戳沙時也未搭設(shè)樓梯，而是直接站在沙堆上進行作業(yè)的，公司現(xiàn)場管理人員對此情況未及時發(fā)現(xiàn)和制止，以至錯過了最佳救援的時機。
2.奧克公司負(fù)責(zé)人未督促健全和落實本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制;未督促落實本單位安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度，未及時通過檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，消除事故隱患。
(1)未督促健全和落實本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制。主要負(fù)責(zé)人未督促落實本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未與管理人員、作業(yè)人員層層簽訂安全目標(biāo)責(zé)任書，也未組織進行相應(yīng)考核。
(2)未督促落實本單位安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度，未及時通過檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，消除事故隱患。對公司安全教育培訓(xùn)制度、安全告誡、班前活動及安全隱患排查落實不到位的情況失察，未能通過認(rèn)真督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時消除事故隱患。
(三)事故性質(zhì)
綜上所述，調(diào)查組認(rèn)為這是一起因企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全教育培訓(xùn)落實不到位，現(xiàn)場安全管理不力，安全隱患排查不到位，作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)，所造成的一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、相關(guān)單位安全監(jiān)管情況
萬州經(jīng)開區(qū)經(jīng)濟發(fā)展局作為轄區(qū)行業(yè)主管部門，履行了如下監(jiān)管職責(zé)：一是按照“黨政同責(zé)”、“一崗雙責(zé)”、“三個必須”的要求，完善了安全生產(chǎn)責(zé)任體系，明確了各級安全責(zé)任，同時調(diào)整了安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確分管領(lǐng)導(dǎo)，增置了安全信訪科，并配備了2名專職人員;二是2017年召開安全生產(chǎn)專題會議19次，對存在的問題進行研究和解決，制定和完善執(zhí)法檢查計劃、安全生產(chǎn)工作預(yù)案、督查督辦等，做到有計劃、有記錄、有考核、有總結(jié);三是按照《萬州經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)經(jīng)濟發(fā)展局2017年安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃》要求，采取多種方式對工貿(mào)企業(yè)進行檢查督查，2017年檢查企業(yè)264次，發(fā)現(xiàn)隱患274個，整改隱患255個，下達(dá)整改指令69份;四是對23家重點企業(yè)實行“一企一組”聯(lián)系機制，年初與65家規(guī)上工貿(mào)企業(yè)簽訂安全目標(biāo)責(zé)任書;五是開展了“安全生產(chǎn)月”、“國務(wù)院安全督查反饋問題回頭看”、“安全生產(chǎn)三大行動”、“高溫、汛期等極端天氣安全檢查”等五大專項行動;六是因奧克公司于2017年7月才正式生產(chǎn)，所以《2017年安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃》未將該企業(yè)納入，但在該企業(yè)試生產(chǎn)階段也進行了檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題下達(dá)《責(zé)令整改通知書》(【2017】011號)，并對整改情況進行了復(fù)查;七是事故發(fā)生后針對料倉設(shè)計缺陷對轄區(qū)內(nèi)同類型企業(yè)開展隱患排查，督促企業(yè)對料倉安全隱患進行整改。
(二)存在的問題
我區(qū)混凝土生產(chǎn)企業(yè)主要集中在經(jīng)開區(qū)，而同一類型的混凝土生產(chǎn)企業(yè)現(xiàn)場料倉大多數(shù)都是同奧克公司事發(fā)料倉一樣的設(shè)計，也存在河沙加料過程中發(fā)生堵塞，需要人工疏通的情況，通過此次事故反映出這種料倉在實際操作時還是存在一定缺陷，作業(yè)時有潛在的安全風(fēng)險，相關(guān)行業(yè)監(jiān)管部門在監(jiān)管過程中對督促企業(yè)加強本質(zhì)安全的力度還不夠。
五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理意見
(一)經(jīng)調(diào)查組調(diào)查，本次事故的直接責(zé)任者為程宏川，建議對負(fù)有責(zé)任的事故單位、事故直接責(zé)任者、主要負(fù)責(zé)人及其他相關(guān)人員作如下處理：
1.程宏川，男，42歲，奧克公司現(xiàn)場作業(yè)人員，清理、疏通料倉河沙時，未按照作業(yè)要求站在料倉邊沿或搭設(shè)樓梯，而是直接站在料倉沙堆上戳河沙，引發(fā)河沙坍塌，導(dǎo)致其被掩埋后窒息死亡，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條的規(guī)定，應(yīng)承擔(dān)本次事故的直接責(zé)任，鑒于其已在本次事故中死亡，不再追究其責(zé)任。
2.奧克公司未切實落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全教育培訓(xùn)制度、安全告誡、班前活動落實不到位;現(xiàn)場安全管理不力，安全防護、安全隱患排除整治不到位。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(二)、(五)、(六)項;第二十五條第一款、第四款;第三十八條;第四十一條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于此次事故發(fā)生后，該公司負(fù)責(zé)人妥善處置好善后工作，并立即主動查找存在的問題，對照問題進行整改，消除安全隱患及違法行為，且積極配合有關(guān)部門開展事故調(diào)查工作。建議安監(jiān)部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項和《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量適用規(guī)則(試行)》第十四條第(二)項的規(guī)定，給予罰款人民幣25萬元(貳拾伍元整)的行政處罰。
3.鮮波，男，41歲，奧克公司總經(jīng)理，作為公司主要負(fù)責(zé)人未督促健全和落實本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制;未督促落實本單位安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度，未及時通過檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，消除事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第(一)、(三)、(五)項的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議安監(jiān)部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項的規(guī)定(經(jīng)調(diào)查核實鮮波上年度收入為12萬元)，給予罰款人民幣3.6萬元的行政處罰。
4.朱俊，男，40歲，奧克公司生產(chǎn)部副部長，作為該公司原料場負(fù)責(zé)人，未加強現(xiàn)場管理，對現(xiàn)場料倉防護不到位、疏通作業(yè)操作不規(guī)范等情況未及時進行排查，未有效地開展安全告誡和班前活動，未告知作業(yè)人員作業(yè)場所存在的危險因素和安全防范措施，對作業(yè)人員獨自一人，且違規(guī)作業(yè)的情況未及時發(fā)現(xiàn)和制止，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，其行為違反了安全生產(chǎn)的相關(guān)規(guī)定，建議由公司按照“四不放過”原則和企業(yè)規(guī)章制度進行嚴(yán)肅處理，并將處理結(jié)果書面報區(qū)安監(jiān)局。
5.彭旭，男，36歲，奧克公司安全員，作為該公司安全管理人員，未認(rèn)真落實公司安全教育培訓(xùn)制度，未及時排查現(xiàn)場安全隱患，未督促落實班前安全活動，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，其行為違反了安全生產(chǎn)的相關(guān)規(guī)定，建議由公司按照“四不放過”原則和企業(yè)規(guī)章制度進行嚴(yán)肅處理，并將處理結(jié)果書面報區(qū)安監(jiān)局。
(二)經(jīng)調(diào)查組對行業(yè)監(jiān)管單位履職情況開展調(diào)查，萬州經(jīng)開區(qū)經(jīng)濟發(fā)展局在對該公司進行安全監(jiān)管過程中，未有明確的不履職和失職、瀆職的情況，建議不予處理。
六、整改措施及建議
(一)奧克公司要認(rèn)真吸取“1·11”坍塌事故教訓(xùn)，要切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，按國家和行業(yè)規(guī)范要求健全、完善和落實本單位安全管理規(guī)章制度及安全生產(chǎn)責(zé)任制;要進一步加強作業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)，安全教育培訓(xùn)、班前安全活動不能流于形式，要通過安全教育培訓(xùn)有效提高作業(yè)人員自我保護意識，提高防范事故的能力;同時要加大施工現(xiàn)場安全檢查和隱患排查整治力度，要針對設(shè)施防護不到位、作業(yè)人員習(xí)慣性違章等問題制定和完善切實可行的安全管理措施，對作業(yè)人員違規(guī)違章行為要進行嚴(yán)肅處理，堅決杜絕類似事故再次發(fā)生。
(二)萬州經(jīng)開區(qū)相關(guān)行業(yè)部門要進一步加強轄區(qū)所屬企業(yè)的安全監(jiān)管和指導(dǎo)協(xié)調(diào)，要在同行業(yè)內(nèi)對事故單位進行通報批評，總結(jié)此次事故教訓(xùn)，督促所屬企業(yè)切實落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強本質(zhì)安全，健全完善和落實各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度和各類安全防范措施;加大各類安全隱患排查整治力度和執(zhí)法檢查處罰力度，確保轄區(qū)安全形勢穩(wěn)定。